Рекомендации по безопасному оказанию стоматологической помощи при пандемии SARS-CoV-2

Панамериканская организация здравоохранения (ПАОЗ) - это международное агентство общественного здравоохранения, работающее над улучшением здоровья и уровня жизни населения стран Америки. ПАОЗ выполняет функции регионального органа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). 

В состав ПАОЗ входят 35 американских государств: Антигуа и Барбуда, Аргентина, Багамские острова, Барбадос, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гондурас, Гренада, Доминика, Доминиканская Республика, Канада, Колумбия, Коста- Рика, Куба, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальва­дор, Сент-Винсент и Гренадины, Сент-Китс и Невис, Сент-Люсия, США, Суринам, Тринидад и Тобаго, Уругвай, Чили, Эквадор и Ямайка, 3 европейские страны, представляющие свои заморские терри­тории (Великобритания, Нидерланды, Франция), и 1 офиц. наблю­датель — Испания.

Получены данные о передаче тяжелого острого респираторного коронавируса 2 (SARS-CoV-2) от человека к человеку в медицинских учреждениях и в домашних условиях (1). Поскольку вирус распространяется главным образом через капли, чихание и аэрозоли (1), существует высокий риск передачи SARS-CoV-2 во время стоматологических процедур (2). Недавно было обнаружено, что SARS-CoV-2 присутствует в образцах слюны, что может провоцировать вирусную передачу даже у пациентов без кашля и других респираторных симптомов (3). В данном отчете приводятся основные рекомендации, основанные на имеющихся данных, а также на опыте (4–7) эпидемий тяжелого острого респираторного синдрома (SARS, 2003) и респираторного синдрома на Ближнем Востоке (MERS, 2012), для безопасного ведения стоматологической помощи во время текущей пандемии SARS-CoV-2.

Во-первых, поставщики стоматологических услуг должны уделять первоочередное внимание неотложным ситуациям, таким как пульпит, перикоронит, остеит, абсцесс или локализованная бактериальная инфекция, зубная травма, обширный кариес или дефектные или сломанные реставрации, которые вызывают боль или повреждение ткани, снятие швов, коррекция поломок зубных протезов, которые вызывают повреждение структур полости рта и замена временного заполнения эндодонтического доступа у пациентов с болью (8). Косметические и другие плановые стоматологические процедуры (9), такие как ортодонтическое лечение, замена амальгамных реставраций по эстетическим причинам, плановое лечение пародонта, эндодонтическая подготовка к протезированию, протезирование или плановые хирургические вмешательства, должны быть отложены (10).

Во-вторых, крайне важно избегать переполненности зон оформления пациентов и комнат ожидания, поскольку есть свидетельства тесного контакта между восприимчивыми людьми и инфицированными людьми (находящихся в пределах примерно 1,8 м или в пределах комнаты или зоны ухода подтвержденного случая COVID-19), увеличивающего риск заражения SARSCoV-2 (11). Это может потребовать существенного изменения привычной работы стоматологических кабинетов, где пациентов принимают в порядке общей очереди, что приводит к скоплению людей. В настоящее время принципиально важно, чтобы пациенты принимались по предварительной записи, с безопасными временными рамками между стоматологическими приемами, предотвращением контакта или даже близости с другими пациентами.

В-третьих, необходимость оказания неотложной стоматологической помощи должна оцениваться в каждом конкретном случае, а случаи, угрожающие жизни, должны направляться в больницу. В случае неотложной стоматологической помощи следует принять следующие основные меры, направленные на профилактику респираторных капель и контактной передачи:

• Оценить поступивших пациентов, в первую очередь, их признаки и симптомы, особенно жар и кашель (12). При их наличии стоматологические процедуры должны быть отложены, а органы здравоохранения должны быть уведомлены. Симптоматическое облегчение для пациентов с зубной болью и/или отеком может быть выполнено с помощью анальгетиков, таких как ацетаминофен. Хотя было выдвинуто предположение о возможном взаимодействии между использованием ибупрофена и SARS-CoV-2 (13), в настоящее время нет никаких доказательств того, что этот препарат усугубляет инфекцию COVID-19 в любой возрастной группе. Недавно Всемирная организация здравоохранения опровергла наличие противопоказаний к применению ибупрофена у пациентов с COVID-19.

• Обеспечить обучение персонала и использование средств индивидуальной защиты (СИЗ), включая респираторы N95, клинические перчатки, защитные очки, капюшоны и одноразовые фартуки. Респиратор N95 - это респираторное защитное устройство, разработанное для обеспечения плотного прилегания лица и эффективной фильтрации частиц в воздухе. Респираторы N95 блокируют не менее 95% очень мелких (0,3 микрона) частиц. Хирургическая маска – это непрозрачное одноразовое устройство, которое создает физический барьер между ртом и носом пользователя и потенциальными загрязнителями в непосредственной близости (14). Современные данные показывают, что респираторы N95 имеют защитное преимущество перед хирургическими масками в лабораторных условиях и при проведении процедур, которые генерируют аэрозоли, но результаты клинических исследований не подтверждены в отношении острых респираторных инфекций (15,16). Для пациентов в медицинских учреждениях рекомендуется использование хирургических масок (17).

• Мытьё рук водой с мылом или протирание рук 70% этанолом или 70% изопропанолом (18) до и после оказания помощи. Не прикасайтесь к глазам, носу или рту неочищенными руками. Хотя в настоящее время нет исследований, оценивающих влияние этанола на SARS-CoV-2, предыдущие исследования показали, что протирки рук с 70% этанолом или 70% изопропанолом обычно эффективны против вирусов с оболочкой, включая SARS-CoV и MERS-CoV (19, 20).

• Панорамная рентгенограмма и конусно-лучевая компьютерная томография предпочтительнее интраоральных рентгенограмм, поскоьку не провоцируют кашель или рвотные рефлексы и, следовательно, образование аэрозолей. Кроме того, во время стоматологических процедур рекомендуется избегать стимуляции триггерных зон (21) кашля и рвоты, включая основание языка, зев, язычок, нёбо и заднюю стенку глотки.

• Во время стоматологических процедур следует использовать изоляцию коффердамом и избегать использования ультразвуковых скейлеров, воздушной полировки (Air Flow), пистолета вода- воздух, воздушно-абразивных аппаратов и вращающихся наконечников. Исследование in vitro показало, что переносимый по воздуху материал, генерируемый с помощью ультразвукового скейлера, может распространяться на расстояние не менее 20 см от операционного поля (22).

• Кроме того, возможность распространения патогена через невидимый аэрозоль должна быть признана и сведена к минимуму или устранена в максимально возможной степени в рамках клинической ситуации (23). Важно, что было показано, что капельные ядра могут оставаться в воздухе в подвешенном состоянии до 30 минут (24). Поэтому удаление маски до 30 минут в рабочей зоне может увеличить риск контакта с загрязненными частицами. Эффективное удаление загрязненного окружающего воздуха может включать улучшение общей вентиляции и использование эвакуатора большого объема.

На сегодняшний день нет доказательств клинической эффективности пре- и постпроцедурного полоскания антисептическими растворами в отношении SARS-CoV-2.

• Как для подозреваемых, так и для подтвержденных случаев COVID-19, требующих срочной стоматологической помощи (например, дренирование абсцесса), особенно для тех, кто будет подвергаться процедурам, генерирующим аэрозоли, необходимо, по возможности, оставлять их на конец рабочей смены и после окончания работ проводить терминальную дезинфекцию, чтобы не контаминировать других пациентов.

• Очистку и дезинфекцию поверхностей в кабинетах и медицинских изделий проводить с использованием бактерицидных препаратов (продукты на основе четвертичного аммония, на основе фенола и спирта), поскольку SARS-CoV-2 может выдерживать 72 часа на поверхностях из нержавеющей стали и пластика, 24 часа на поверхности бумаги и от 40 минут до 2 часов 30 минут в аэрозольной форме или пыли (25). Дезинфекцию и стерилизацию инструментов следует проводить с использованием соответствующих СИЗ согласно действующим протоколам. Усилить рекомендации по биобезопасности для вспомогательного персонала стоматологических клиник. Важно соблюдать надлежащие временные рамки между консультациями, небходимые для очистки стоматологического кабинета.

• Утилизировать медицинские отходы в специальных упаковках для зараженных отходов. Они должны быть заменены при достижении 2/3 их емкости или, по крайней мере, в течение 48 часов в соответствии с протоколами комитета по инфекционному контролю учреждения, поскольку неадекватное удаление отходов создает высокий риск для экологии и здоровья населения (26).

На данный момент важно признать, что контроль распространения SARS-CoV-2 требует усилий, и поставщики стоматологических услуг могут сыграть важную роль в борьбе с этой пандемией. Протоколы биобезопасности и конкретные меры защиты COVID-19 должны строго соблюдаться в случае необходимости срочной стоматологической помощи.

Авторы: Paulo Ricardo Martins-Filho¹, Vanessa Tavares de Gois-Santos¹, Carolina Santos Souza Tavares¹, Elisama Gomes Magalhães de Melo¹, Edmundo Marques do Nascimento-Júnior¹, Victor Santana Santos²

¹ Федеральный университет Сержипи, Сан-Кристовао, Бразилия * Пауло Рикардо Мартинс-Фильо, saqmartins@hotmail.com

² Федеральный университет штата Алагоас, Арапирака, Бразилия

Перевод: Дмитрий Полилов

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7201058/

Литература
1. Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, To KK-W, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395(10223):514–23.
2. Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci [Internet]. 2020;12(1):9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32127517
3. To KK-W, Tsang OT-Y, Chik-Yan Yip C, Chan K-H, Wu T-C, Chan JMC, et al. Consistent detection of 2019 novel coronavirus in saliva. Clin Infect Dis [Internet]. 2020 Feb 12; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32047895
4. Smales FC, Samaranyake LP. Maintaining dental education and specialist dental care during an outbreak of a new coronavirus infection. Part 2: Control of the disease, then elimination. Br Dent J. 2003;195(12):679–81.
5. Li RWK, Leung KWC, Sun FCS, Samaranayake LP. Severe acute respiratory syndrome (SARS) and the GDP. Part II: implications for GDPs. Br Dent J. 2004;197(3):130–4.
6. Gaffar BO, El Tantawi M, Al-Ansari AA, AlAgl AS, Farooqi FA, Almas KM. Knowledge and practices of dentists regarding MERSCoV. A cross-sectional survey in Saudi Arabia. Saudi Med J. 2019;40(7):714–20.
7. Al-Tawfiq JA, Perl TM. Middle East respiratory syndrome coronavirus in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis [Internet]. 2015;28(4):392–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26103552
8. American Dental Association. What Constitutes a Dental Emergency? [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 9]. Available from: https://success.ada.org/~/media/CPS/Files/Open Files/ADA_COVID19_Dental_ Emergency_DDS.pdf
9. Christensen GJ. Elective vs. mandatory dentistry. J Am Dent Assoc [Internet]. 2000;131(10):1496–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11042991
10. CDC Recommendation: Postpone Non-Urgent Dental Procedures, Surgeries, and Visits [Internet]. 2020. Available from: https://www.cdc.gov/oralhealth/infectioncontrol/statement-COVID.html
11. Ghinai I, McPherson TD, Hunter JC, Kirking HL, Christiansen D, Joshi K, et al. First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. Lancet [Internet]. 2020 Mar 13; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32178768
12. Zhao D, Yao F, Wang L, Zheng L, Gao Y, Ye J, et al. A comparative study on the clinical features of COVID-19 pneumonia to other pneumonias. Clin Infect Dis [Internet]. 2020 Mar 12; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32161968
13. Day M. Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists. BMJ [Internet]. 2020;368:m1086. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32184201
14. U.S. Food & Drug Administration. N95 Respirators and Surgical Masks (Face Masks) [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 9]. Available from: https://www.fda.gov/medical-devices/personalprotective-equipment-infecti...
15. Offeddu V, Yung CF, Low MSF, Tam CC. Effectiveness of Masks and Respirators Against Respiratory Infections in Healthcare Workers: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis [Internet]. 2017 Nov 13;65(11):1934–42. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29140516
16. Smith JD, MacDougall CC, Johnstone J, Copes RA, Schwartz B, Garber GE. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J [Internet]. 2016 May 17;188(8):567–74. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26952529
17. Feng S, Shen C, Xia N, Song W, Fan M, Cowling BJ. Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med [Internet]. 2020 Mar 20; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32203710
18. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Statement for Healthcare Personnel on Hand Hygiene during the Response to the International Emergence of COVID-19 [Internet]. 2020 [cited 2020 Apr 9]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/hand-hygiene.html?CDC_AA_r...
19. Kariwa H, Fujii N, Takashima I. Inactivation of SARS coronavirus by means of povidone-iodine, physical conditions and chemical reagents. Dermatology [Internet]. 2006;212 Suppl:119–23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16490989
20. Kampf G. Efficacy of ethanol against viruses in hand disinfection. J Hosp Infect [Internet]. 2018 Apr;98(4):331–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28882643
21. Meeker HG, Magalee R. The conservative management of the gag reflex in full denture patients. N Y State Dent J [Internet]. 1986 Apr;52(4):11–4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3457325
22. Harrel SK, Barnes JB, Rivera-Hidalgo F. Aerosol and splatter contamination from the operative site during ultrasonic scaling. J Am Dent Assoc [Internet]. 1998 Sep;129(9):1241–9. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002817714662656
23. Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry: a brief review of the literature and infection control implications. J Am Dent Assoc [Internet]. 2004 Apr;135(4):429–37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15127864
24. Larato DC, Ruskin PF, Martin A, Delanko R. Effect of a dental air turbine drill on the bacterial counts in air. J Prosthet Dent [Internet]. 1966 Jul;16(4):758–65. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/002239136690157025. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris D, Holbrook M, Gamble A, Williamson B, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar;NEJMc2004973.
26. Muhamedagic B, Muhamedagic L, Masic I. Dental office waste - public health and ecological risk. Mater SocioMed. 2009;21(1):35–8.